Sect. Annexe
Art. Annexe 2
En vigueur depuis le 15 janv. 2012 jusqu'au 1 janv. 2999
MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX CONVENTIONNÉS EN ZONE " TRÈS SOUS-DOTÉE " ET EN ZONE " SOUS-DOTÉE " (1) Acte d'adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnés en zone " très sous-dotée " et en zone " sous-dotée " Identification du masseur-kinésithérapeute : Je, soussigné(e), Nom : Prénom : Numéro d'identification : Adresse du lieu d'exercice principal : Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du [des] contrat[s] à annexer à l'acte d'adhésion) : Collaboration libérale SCP SEL Autres contrats de société Cabinet pluridisciplinaire ou maison de santé Autres formes d'exercice pluridisciplinaires ou déclare recourir à des remplacements contractualisés garantissant la continuité des soins Déclare : 1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle appelée contrat incitatif masseur-kinésithérapeute telles qu'indiquées à l'annexe 1 de l'avenant 3 à la convention des masseurs-kinésithérapeutes ; 2° M'engager à en respecter les dispositions ; 3° Adhérer au "contrat incitatif masseur-kinésithérapeute" destiné à favoriser l'installation et le maintien des masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnés en zone très sous-dotée . Cachet du masseur-kinésithérapeute Fait à Le Accusé de réception de la caisse Adhésion enregistrée (2) Adhésion non enregistrée et motif du rejet (2) Cachet de la caisse Date (1) Document à remplir par le masseur-kinésithérapeute, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire. (2) Rayer les mentions inutiles.
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Prolegi/LEGITEXT000025149897#art-annexe-2