Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000027200761
En vigueur depuis le 23 mars 2013 jusqu'au 1 janv. 2999
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ Attention établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en pdf si enregistrement informatique). Procès-verbal de destruction des substances, préparations ou médicaments classés comme stupéfiants (barrer la mention inutile) Date d'information du directeur général de l'ARS : Identification de l'établissement : Adresse : Représentant : Numéro FINESS juridique : Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI : Numéro national d'identification RPPS : Cocher la case correspondante : SUBSTANCE, préparation ou médicament du stock SUBSTANCE, préparation ou médicament retourné (hors comptabilité stupéfiants) DÉSIGNATION de la substance, de la préparation ou du médicament (nom, forme et dosage) et conditionnement NOMBRE D'UNITÉS commune de dispensation (UCD) ou quantité en gramme NUMÉRO DE LOT DATE DE PÉREMPTION Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente. Fait à : Le : Signatures précédées des noms, prénoms : PHARMACIEN GÉRANT DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E de l'ordre national des pharmaciens PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI Nom : Nom : Prénom : Prénom : Signature : Signature :
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