Sect. Annexes
Art. Annexe XVIII
En vigueur depuis le 8 déc. 2012 jusqu'au 1 janv. 2999
CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS - FORMULAIRE D'ADHÉSION Adhésion au contrat d'accès aux soins Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommandée avec accusé de réception. Identification du médecin : "Je, soussigné(e), Nom : Prénom : N° d'identification : Secteur conventionnel : DP Secteur 2 Secteur 1 titulaire des titres visés à l'article 35.1 et installé avant le 1er janvier 2013 Adresse du lieu d'exercice principal : déclare avoir pris connaissance et m'engage à respecter dans ma pratique : - un pourcentage d'activité réalisé à tarif opposable égal à y % ; - la non-augmentation de ma pratique tarifaire présentée dans l'état de pratique tarifaire de l'année 2012 qui m'a été remis et joint au présent formulaire ; - un taux de dépassement moyen recalculé dans les conditions définies à l'article 38 de la convention nationale égal à x % (figurant dans l'état de pratique tarifaire précité) ; déclare adhérer au contrat d'accès aux soins et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux signée le 26 juillet 2011." Fait à Le Cachet du médecin Signature Accusé de réception de la caisse Adhésion enregistrée le , à effet du Cachet de la caisse Date
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Prolegi/LEGITEXT000024804134#art-annexe-xviii