Art. Annexe I
En vigueur depuis le 13 avr. 2004 jusqu'au 1 janv. 2999
A N N E X E I Nom de l'organisme :.............................................................. Adresse :............................................................................... Date et numéro d'agrément préfectoral :.................................... N° tél. : ...................................... n° fax :............................... Mél :..................................................................................... ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE ☐ Cas 1. Stage volontaire (art. L. 223-6, alinéa 2, et R. 223-8 du code de la route). ☐ Cas 2. Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins trois points (art. L. 223-6 et R. 223-4 du code de la route). ☐ Cas 3. Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le procureur de la République ou en exécution d'une composition pénale (2° de l'article 41-1 et 5° de l'article 41-2 du code de procédure pénale). ☐ Cas 4. Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. 131-35-1 et R. 132-45 du code pénal). Je soussigné(e), .................................................................................. . responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que : Civilité ................................. Nom de naissance .................................... Nom d'épouse ....................................................................................... Prénoms .............................................................................................. Date de naissance ........................ Lieu de naissance . .......................... Résidant à : .......................................................................................... Code postal ....................................... Ville .......................................... Titulaire du permis de conduire n°.. ......................................................... délivré le ....................... par la préfecture de (ou la sous-préfecture de) ............................................... Rubrique à compléter uniquement dans les cas 2 à 4 : ayant commis une infraction au code de la route le,...................................... heure,........................, lieu de l'infraction.............................. a suivi le stage de formation spécifique correspondant au cas visé ci-dessus, qui s'est déroulé du .............au ............... à ............... Fait à ............................................. , le ............................................. Cachet et signature du responsable de la formation spécifique Noms et signatures des deux formateurs Signature du stagiaire ☐ Cas 1. Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route). ☐ Cas 2. Cette attestation doit être transmise par l'organisme de formation dans les quinze jours suivant la fin du stage : - au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route), accompagnée de la copie de la lettre référence 48 N reçue par l'intéressé ; - au comptable du Trésor du lieu de commission de l'infraction. En outre, l'intéressé doit adresser à ce comptable une demande de remboursement ou d'interruption de mise en recouvrement, dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires. Ce document est obtenu auprès de l'organisme chargé de la formation spécifique. ☐ Cas 3. Cette attestation doit être transmise par l'intéressé dans les quinze jours suivant la fin du stage au procureur de la République concerné. ☐ Cas 4. Cette attestation doit être transmise par le condamné : - au procureur de la République si le stage est accompli comme peine complémentaire (art. 131-35-1 du code pénal) ; - au juge d'application des peines ou au service pénitentiaire d'insertion et de probation chargé du suivi de l'obligation, si le stage est imposé dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. R. 132-45 du code pénal).
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Prolegi/LEGITEXT000005765501#art-annexe-i