Sect. Annexes
Art. Annexe 2
En vigueur depuis le 14 avr. 2012 jusqu'au 1 janv. 2999
LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES MENTIONNÉES À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ Les pièces suivantes sont à adresser au directeur général de l'agence régionale de santé, par lettre recommandée avec accusé de réception : 1° Nom, prénom et adresse personnelle ; 2° Photocopie de la carte d'identité (recto-verso) ; 3° Déclaration des professionnels attestant de leur engagement mutuel d'adhésion à un protocole ; 4° Arrêté autorisant l'application d'un protocole ; 5° Fonctions exercées et lieu d'exercice ; 6° Déclaration sur l'honneur certifiant que l'intéressé respecte les obligations relatives à l'exercice de sa profession ; 7° Pour le professionnel en exercice libéral : l'attestation de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées ; Pour le professionnel en exercice salarié : un document fourni par son employeur attestant de la souscription d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ; 8° Accord de l'employeur en cas d'exercice salarié ; 9° Tous documents attestant de l'expérience, de la formation initiale et continue et des actions de développement professionnel continu, acquises dans le champ du projet de protocole présenté.
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Prolegi/LEGITEXT000021710619#art-annexe-2