Sect. Annexes
Art. Annexe II
En vigueur depuis le 11 avr. 2022 jusqu'au 1 janv. 2999
FORMULAIRE D'ADHESION À LA CONVENTION NATIONALE DES PHARMACIENS D'OFFICINE Ce document est à remplir par le ou les pharmaciens qui l'envoient, en double exemplaire, à la caisse primaire d'assurance maladie de leur lieu d'exercice, laquelle leur en retourne un exemplaire. Identification du (ou des) pharmacien(s) : Je soussigné (e) ou nous soussigné (e) s, Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Forme juridique de l'officine : Dénomination sociale et adresse de l'officine : N° d'identification assurance maladie déclare (nt) adhérer à la convention nationale conclue entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des pharmaciens d'officine. Fait à Cachet de l'officine Le Signature (s) du (ou des) pharmacien (s) Accusé de réception de la caisse primaire : □ Adhésion enregistrée le , à effet du □ Adhésion non enregistrée. Motif : Fait à Cachet de la caisse primaire Le
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Prolegi/LEGITEXT000045564901#art-annexe-ii