Sect. Annexes
Art. Annexe XIV
En vigueur depuis le 11 avr. 2022 jusqu'au 1 janv. 2999
ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE DES SOINS POUR LE VERSEMENT DES INDEMNITÉS D'ASTREINTES (procédure papier) Caisse primaire de rattachement : Mois et année de référence : Pharmacie participante Nom et prénom du ou des titulaires : Dénomination sociale et adresse de l'officine : Ville : Code postal : Téléphone : N° d'identification du ou des pharmaciens titulaires participant : Astreintes effectuées Nombre de nuits : Indiquer la date dans la case correspondante : 1re sem 2e sem 3e sem 4e sem 5e sem Nombre de dimanches et de jours fériés : Indiquer la date dans la case correspondante : 1re sem 2e sem 3e sem 4e sem 5e sem Demande d'indemnisation Je soussigné (e), Mme, Melle, M. déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'une indemnité conventionnelle pour chaque astreinte réalisée Fait à , le Signature Cachet de l'officine
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Prolegi/LEGITEXT000045564901#art-annexe-xiv