Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000042223117
En vigueur depuis le 10 août 2020 jusqu'au 1 janv. 2999
ANNEXES ANNEXE 1 FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE Profession : Spécialité : Etat civil M. Mme Mlle Nom de famille : Nom d'épouse : Prénoms : Date de naissance : Ville : Pays : Nationalité : Coordonnées Adresse personnelle : Ville : Code postal : Pays : Téléphone : Portable : Mél : Activité* Activité / profession exercée en tant que professionnel de santé au moment du dépôt du dossier : Etablissement : Service : Coordonnées : Date d'entrée dans l'établissement : Diplôme de la profession considérée Intitulé du diplôme : Date d'obtention : Pays d'obtention : Délivré par : Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant : Diplômes de spécialisation PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ * renseignements indispensables pour la délivrance de l'attestation permettant de poursuivre votre activité.
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