Sect. Annexes
Art. Annexe 1
7 / 10En vigueur depuis le 1 juil. 2025 jusqu'au 1 janv. 2999
SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL ATTESTATION DE SUIVI individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail ) ENTREPRISE Médecin du travail référent Salarié (e) Nom de naissance : Prénom (s) de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : Lieu de naissance (code INSEE) : Poste de travail Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : □ Oui, depuis le : □ Non Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : □ Oui, depuis le : □ Non Intitulé du poste de travail : OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) 1. 2. 3. Date de l'examen ou de la visite Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : Type d'examen ou de visite (*) □ Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-10) □ périodique (art. R. 4624-16) □ Visite de reprise (art. R. 4624-31) □ Visite à la demande (art. R. 4624-34) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) □ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. □ Réorientation vers le médecin du travail sans délai Prochain examen ou visite A revoir au plus tard le : NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ). DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ □ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur
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Prolegi/LEGITEXT000050326420#art-annexe-1