Sect. Annexes
Art. Annexe 3
9 / 10En vigueur depuis le 1 juil. 2025 jusqu'au 1 janv. 2999
SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail ) ENTREPRISE Médecin du travail référent SALARIÉ (E) Nom de naissance : Prénom (s) de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : Lieu de naissance (code INSEE) : POSTE DE TRAVAIL Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : □ Oui, depuis le : □ Non Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : □ Oui, depuis le : □ Non Intitulé du poste de travail : OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) 1. 2. 3. TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE Suivi individuel renforcé : □ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) □ Examen médical périodique (art. R. 4624-28) □ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-11) □ périodique (art. R. 4624-16) □ Visite de reprise (art. R. 4624-31) □ Visite à la demande (art. R. 4624-34) DÉCLARATION D'INAPTITUDE Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : □ Etude de poste en date du : □ Etude des conditions de travail en date du : □ Echange avec l'employeur en date du : □ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4) NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ). LE CAS ÉCHÉANT, CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail ) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. □ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé " Où □ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi " DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … SIGNATURE DU SALARIÉ
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Prolegi/LEGITEXT000050326420#art-annexe-3