Sect. Demande de concession de service public hospitalier
Art. Annexe A
3 / 4En vigueur depuis le 12 avr. 1975 jusqu'au 1 janv. 2999
La demande doit être obligatoirement accompagnée par un dossier justificatif comprenant les pièces énumérées par les rubriques a, b, c, d, e et f de l'article 11 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974 et la fiche g dont le modèle est fixé par l'annexe B au présent arrêté. I. Désignation du demandeur (Le demandeur doit être obligatoirement la personne responsable du fonctionnement de l'établissement). - Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel). - Profession - Adresse - Département - Commune - Rue, N° - Code postal - N° d'appel téléphonique - Qualité au titre de laquelle la demande est présentée. II. Désignation de l'établissement objet de la demande - Nom ou raison sociale - Activité (clinique, MCO, centre de rééducation fonctionnelle, etc.). - Adresse - Département - Commune - Rue, N° - Code postal - N° d'appel téléphonique. III. Statut juridique de l'établissement (Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement) - Entreprise individuelle - Société anonyme - Autres formes d'exploitation (à préciser) - N° d'immatriculation au registre du commerce. Le demandeur soussigne atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande. A : ..., le ....
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Prolegi/LEGITEXT000006073086#art-annexe-a