Sect. ANNEXES
Art. Annexe 2
8 / 10En vigueur depuis le 1 sept. 2025 jusqu'au 1 janv. 2999
Service de santé au travail en agriculture AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé Entreprise Médecin du travail référent Salarié (e) ou adhérent volontaire Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : Poste de travail Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT : Oui, depuis le : Non Intitulé du poste de travail : OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) 1. 2. 3. Type d'Examen Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM) Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM) Date de l'examen médical ou de la visite Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : Prochain examen ou visite A revoir, au plus tard le : Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du CT Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT). Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur : Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail) DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU MÉDECIN Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du… SIGNATURE DU TRAVAILLEUR
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Prolegi/LEGITEXT000051588197#art-annexe-2