Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054472954
13 / 14En vigueur depuis le 25 juil. 2026
Je soussigné(e),
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
Numéro de sécurité sociale :
Contexte de prise en charge :
□ Assistance médicale à la procréation
□ Conservation sans indication médicale en vue d'une assistance médicale à la procréation
Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes gamètes (3)
□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes gamètes.
Je souhaite par ailleurs exprimer ce que j'aimerais que mes gamètes deviennent si je venais à décéder.
□ Oui □ Non
Si oui, je consens dans ce cas (4) :
□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ A ce que mes gamètes soient détruits.
Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes gamètes ou je dois l'arrêter parce que j'ai dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)
□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes gamètes et consens par conséquent (6) :
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce qu'ils soient détruits.
Fait à .
Le .
Signature
(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.
(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.
(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n°1 et n°2.
(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.
Historique des versions
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054471256#art-legiarti000054472954