Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054472967
10 / 14En vigueur depuis le 25 juil. 2026
BORDEREAU DE RÉVOCATION DU CONSENTEMENT
Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos embryons, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous pouvez révoquer votre consentement et exprimer un nouveau choix en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos embryons par tout moyen lui permettant d'en accuser réception. La révocation de votre consentement pourra être prise en compte jusqu'à la réorientation effective des embryons ou à leur destruction.
Je soussigné(e),
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
Numéro de sécurité sociale :
Contexte de prise en charge :
□ Femme seule
□ En couple
NOM, nom de naissance, prénom de l'autre membre du couple (le cas échéant) :
□ Souhaite révoquer mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle.
Je consens par conséquent (7) :
□ A la poursuite de la conservation de mes embryons.
□ A ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ A ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ A ce que mes embryons soient détruits.
Fait à
Le
Signature
(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les quatre.
Historique des versions
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054471256#art-legiarti000054472967