Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054487927
8 / 11En vigueur depuis le 26 juil. 2026
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Je soussigné(e), Mme/M.
Nom :
Prénom :
Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../....
A [Ville] :
En ma qualité de patient pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé :
Ou de représentant légal ou tuteur de :
Nom :
Prénom :
Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../....
à [Ville] :
Pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé :
Atteste avoir reçu et compris l'information nécessaire à un choix libre et éclairé de l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique retraités lors des soins reçus, notamment par la remise du document d'information au patient, joint au présent formulaire.
Au regard de ces informations :
Je consens à ce que des dispositifs médicaux à usage unique retraités soient utilisés à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement
Je m'oppose à l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique rétraités à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement
Cochez cette case : □
Cochez cette case : □
Je suis informé(e) qu'il m'est possible de revenir à tout moment sur ce choix, pour accepter ou m'opposer à ce que des dispositifs médicaux à usages retraités soient utilisés.
Fait à Le
Signature du patient ou du représentant légal :
Le présent formulaire sera collecté à des fins d'analyse et d'évaluation des informations qu'il contient, après avoir été anonymisé. Dans ce cadre, ces données sont susceptibles de faire l'objet d'un enregistrement dans un fichier informatisé.
Historique des versions
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054484131#art-legiarti000054487927