Sect. Annexes
Art. annexe 1
3 / 5En vigueur depuis le 27 oct. 1988 jusqu'au 1 janv. 2999
ANNEXE I Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à un accident du travail 1. Renseignements concernant l'établissement Nom ou raison sociale de l'entreprise : Adresse de l'établissement : Activité économique : Code APE : Effectif du personnel occupé : Lieu où s'est produit l'accident : 2. Renseignements concernant la victime (1) Nom : Prénoms : Nationalité : Age : Sexe : Profession : Ancienneté dans la profession ou le poste : Ancienneté dans l'établissement : 3. Renseignements concernant l'accident Accident survenu le(jour): à(heure):. Nature, siège et conséquences des blessures produites par l'accident : 4. Enquête du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail. Analyse des causes de l'accident : Mesures préconisées en vue d'en éviter le retour (et notamment actions de formation appropriées) : Date de l'enquête : Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête : Signature du chef d'établissement ou de son représentant : Signature du représentant du personnel au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail : (1) Mentionner également le nom de l'entreprise, son adresse, son activité économique et son code APE si la victime est un salarié mis à disposition par une entreprise extérieure ou un salarié d'une entreprise de travail temporaire.
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Prolegi/LEGITEXT000006072591#art-annexe-1