Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000033275216
7 / 10En vigueur depuis le 21 oct. 2016 jusqu'au 1 janv. 2999
Annexe 2 Formulaire de désignation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles Je soussigné(e) Nom et prénom : Né(e) le à Désigne Nom et prénom : Né(e) le à Qualité (lien avec la personne) : Adresse : Téléphone fixe professionnel portable E-mail : comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles. Fait à , le Signature : Cosignature de la personne de confiance : Partie facultative Par le présent document, j'indique également expressément que cette personne de confiance exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □ non □ □ Je lui ai fait part de mes directives anticipées, telles que définies à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, si un jour je ne suis plus en état de m'exprimer : oui □ non □ □ Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées : oui □ non □ Fait à , le Signature : Cosignature de la personne de confiance :
Historique des versions
Cet article n'a jamais été modifié depuis sa publication.
Vos annotations
Prolegi/LEGITEXT000033275199#art-legiarti000033275216