Sect. Annexe

Art. ANNEXE 1

En vigueur depuis le 2 août 2026

FICHE DE LIAISON UN EXEMPLAIRE DE LA FICHE EST À CONSERVER PAR LE PATIENT Informations générales relatives au patient Informations relatives au prescripteur • Nom de naissance : • Nom d'usage : • Prénom : Coordonnées téléphoniques : Adresse de messagerie : • Date de naissance : • Sexe : • Nom du prescripteur et numéro RPPS : Coordonnées (tel et mèl) : • Nom et numéro RPPS du médecin qui reçoit les résultats (si différent du prescripteur) (1) : Coordonnées (tel et mèl) : • Date et heure de l'examen : Informations relatives au prélèvement • Nom du LBM et numéro FINESS : Coordonnées (tel et mèl) : • Nom du préleveur et numéro RPPS (si prélèvement réalisé en dehors d'un LBM) : • Date et heure du prélèvement : Informations concernant l'objet de la prescription Date et heure des faits à l'origine de la demande d'examens : Nature des faits rapportés par le patient : Violence sexuelle Vol Violence physique Autre : Inconnue (amnésie et absence de témoins) Pas d'agression rapportée par le patient (pas d'amnésie et/ou présence de témoins) Circonstances des faits - Anamnèse : Questions complémentaires Le patient a-t-il présenté une amnésie ? Oui Non Si oui, Totale Partielle (flash) Le comportement du patient est-il : Normal Ralenti Somnolent Agité Le patient a-t-il consommé de l'alcool au moment des faits ? Oui Combien de verres standards ? Non Le patient a-t-il un traitement en cours ? Oui Indiquer le traitement : Non Le patient fait-il usage de drogues (poppers, protoxyde d'azote, drogues illicites…) ? Oui Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise : Non Le patient a-t-il pris des médicaments ou autres produits psychoactifs après les faits ? Oui Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise : Non Encadré réservé à l'analyse de cheveux Le patient a-t-il réalisé des traitements capillaires (coloration, décoloration, lissage, permanente…) depuis les faits ? Oui Indiquer lesquels : Non (1) Si prescription par un autre professionnel de santé (par exemple dans le cadre d'un protocole de délégation). ATTENTION : POUR LES PRÉLÈVEMENTS DE SANG ET D'URINE IL EST IMPORTANT QU'ILS SOIENT RÉALISÉS LE PLUS TÔT POSSIBLE (ÉLIMINATION RAPIDE DES SUBSTANCES)

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legi/JORFTEXT000053019551#art-annexe-1