Sect. Annexes
Art. ANNEXE I
En vigueur depuis le 1 janv. 2022 jusqu'au 1 janv. 2999
FORMULAIRE D'INSCRIPTION Profession : Spécialité : Etat civil M. Mme Mlle : Nom de famille : Nom d'usage : Prénoms : Date de naissance : Ville : Pays : Nationalité : Coordonnées : Adresse personnelle : Ville : Code postal : Pays : Téléphone : Portable : Mél : Diplôme de la profession considérée Intitulé du diplôme : Date d'obtention : Pays d'obtention : Délivré par : Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant : Diplômes de spécialisation Pays Intitulé Date Université Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger Nature Lieu et Pays Période Fait à , le . Signature du candidat :
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