Sect. Annexe

Art. LEGIARTI000028469709

En vigueur depuis le 17 janv. 2014 jusqu'au 1 janv. 2999

MODÈLE DU DOCUMENT CERTIFIANT QU'UN DÉLAI DE RÉFLEXION D'AU MOINS UNE SEMAINE A ÉTÉ PROPOSÉ À LA FEMME ENCEINTE EN SITUATION D'ENVISAGER UNE INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE Je soussigné(e) Docteur Atteste avoir informé au cours d'une consultation médicale en date du Mme ― qu'après concertation au sein de l'équipe pluridisciplinaire du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal de........................ qui s'est réunie le.................. il existait une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ; ― qu'avant de prendre la décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse elle pouvait bénéficier d'un délai de réflexion d'au moins une semaine ; je lui ai également précisé que ni ce délai ni sa durée (1) ne pouvaient être imposés. Mme ― a souhaité bénéficier d'un délai de réflexion (2) ; ― n'a pas souhaité bénéficier d'un délai de réflexion (2). Mme...........................demande les attestations en vue d'interrompre sa grossesse pour motif médical, conformément à la loi. L'original du présent document est conservé dans le dossier médical de la patiente. Une copie de ce document lui est remise. Date : Signature du médecinSignature de l'intéressée (1) Sauf en cas de situation médicale limitant la durée de réflexion. (2) Rayez la mention inutile.

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