Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000044965567
En vigueur depuis le 1 juin 2023 jusqu'au 1 janv. 2999
ANNEXE Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (Les champs* sont obligatoires) Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie Informations sur le déclarant Catégorie déclarant * ● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé Vous déclarez en qualité de ? * ● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * ● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre Nom * Prénom * Téléphone* Adresse électronique * Nom de l'établissement, de la structure ou du service * N° FINESS de l'établissement * Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? * Sexe Age (tranche d'âge) En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée Circonstances de l'EIGS Date de constat de l'événement * Lieu de constat de l'événement * Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? * Oui - Non Région ou département de survenue * Qu'avez-vous constaté ? * Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? * ● Décès ● Mise en jeu du pronostic vital ● Probable déficit fonctionnel permanent Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ? Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ? Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ? Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? * Oui - Non - Non concerné Si " oui " précisez * A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? * Oui - Non - Non concerné Si " oui " précisez * A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? * Oui- Non - Non concerné Si " oui " précisez * Mesures immédiates prises pour le patient/résident Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? * Oui - Non Si " oui " veuillez indiquer si les mesures prises concernent * ● Les soins ● L'organisation ● Les matériels ● Autres mesures Détaillez les mesures prises * Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? * Oui-Non-Ne sais pas Mesures immédiates prises pour les proches Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? * Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet Autres mesures Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? * Oui - Non - Sans objet Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? * Oui - Non - Sans objet Une information a-t-elle été communiquée ? * Oui - Non - Ne sais pas Si oui, à qui ? * ● à d'autres agences sanitaires ● à d'autres administrations ● à l'autorité de police ● à l'autorité judiciaire Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? * Oui - Non - En cours Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS * Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? * Oui - Non Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?* Oui - Non Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? * Informations sur le déclarant Catégorie déclarant * ● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé Vous déclarez en qualité de ? * ● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * ● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre Nom * Prénom * Téléphone * Adresse électronique * Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice * Lieu de survenue de l'événement Région ou département de survenue * Lieu de survenue de l'événement * ● Etablissement de santé public ● Etablissement de santé privé à but lucratif ● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC) ● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées ● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés ● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés ● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…) ● Au domicile du patient ● Autre (préciser) Si " autre " , précisez * Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée * ● Médecine ● Chirurgie ● Obstétrique ● Soins médicaux et de réadaptation ● Soins de longue durée ● Psychiatrie ● Cancérologie ● Hospitalisation à domicile ● Plateau technique interventionnel ● Cabinet de ville ● Centre de soins ● Maison de santé pluridisciplinaire ● Autre Si " autre " , précisez * Information sur la prise en charge Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? * Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? * ● Très complexe ● Plutôt complexe ● Plutôt non complexe ● Non complexe ● Ne sais pas Quel était le but de l'acte de soins ? * ● Diagnostic ● Thérapeutique ● Esthétique ● Prévention ● Non concerné La prise en charge était-elle programmée ? * Oui - Non - Non concerné Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? * ● Non urgent ● Urgence relative ● Urgence différée ● Urgence immédiate ● Non concerné Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) * Oui - Non -Non concerné Si oui, précisez laquelle * Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé * ● Nuit ● Jour férié ● Week-end ● Heure de changement d'équipe ● Aucune ● Autre Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants) Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? * Oui - Non Si oui, précisez lesquelles * Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? * Oui - Non Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Antécédents ● Etat de santé (pathologies, co-morbidités) ● Traitements ● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux ● Relations conflictuelles ● Autre Explicitez votre choix * Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? * Oui - Non Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés) ● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents) ● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations) ● Définition des tâches ● Programmation, planification ● Autre Explicitez votre choix * Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? * Oui - Non Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Qualifications, compétences ● Facteurs de stress physique ou psychologique ● Autres Explicitez votre choix * Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? * Oui - Non - Non applicable Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Communication entre professionnels ● Communication vers le patient et ses proches ● Informations écrites (dossier patient,…) ● Transmission et alertes ● Répartition des tâches ● Encadrement, supervision ● Demande de soutien ou comportements face aux incidents ● Autre Explicitez votre choix * Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? * Oui - Non Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Administration ● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) ● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites ● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux) ● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) ● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences) ● Charge de travail, temps de travail) ● Retards, délais ● Autre Explicitez votre choix * Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? * Oui - Non - Non applicable Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) ● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant ● Politique de formation continue ● Gestion de la sous-traitance ● Politique d'achat ● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement ● Ressources financières ● Autre Explicitez votre choix * Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? * Oui - Non - Non applicable Si oui, le (s) quel (s) ? * ● Politique de santé publique nationale ● Politique de santé publique régionale ● Système de signalement ● Autre Explicitez votre choix * Eléments de sécurité ou barrières Avez-vous identifié des mesures barrières qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? * Oui - Non - Non applicable Si oui, précisez lesquelles * Avez-vous identifié des mesures barrières qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? * Oui - Non - Non applicable Si oui, précisez lesquelles * Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? * ● Inévitable ● Probablement inévitable ● Probablement évitable ● Evitable Mesures prises et envisagées (plan d'action) Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? * Oui - Non Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances * Un suivi des actions est-il prévu ? * Oui - Non Si oui, précisez comment * Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? * Oui - Non Commentez votre réponse * Réalisation de l'analyse L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? * Oui - Non Si oui, précisez avec qui * Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? * ● RMM ● CREX ● REMED ● ALARM ● Groupe de pairs ● Autre Si autre, précisez * Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? * Oui - Non Si oui, laquelle * ● SRA ● OMEDIT ● CPIAS ● Structure de gestion des risques de mon établissement ● Autre Si autre, précisez *
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