Sect. Annexe
Art. Annexe
En vigueur depuis le 4 août 2013 jusqu'au 1 janv. 2999
ATTESTATION DE PARTICIPATION À UN PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU I. - Participant Nom : Nom de naissance (si différent du nom) : Prénom : Date de naissance : Adresse d'exercice principal : Adresse électronique (facultatif) : Profession : médecin chirurgien-dentiste sage-femme pharmacien infirmier masseur-kinésithérapeute orthophoniste orthoptiste pédicure-podologue ergothérapeute psychomotricien manipulateur d'électroradiologie médicale préparateur en pharmacie audioprothésiste opticien-lunetier prothésiste orthésiste diététicien technicien de laboratoire médical aide-soignant auxiliaire de puériculture Mode d'exercice dominant (> 50 %) : salarié libéral mixte service de santé des armées. II. ― Numéro RPPS ou ADELI N° RPPS : ouN° ADELI : A remplir si le professionnel est enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998 ― Journal officiel du 17 juillet 1998). III. ― Conditions de participation Programme pluriannuel (oui/non) : en cours Date de début :Date de fin (si en cours date envisagée) : Année(s) civile(s) de participation : L'attestation est délivrée au professionnel de santé et transmise à l'entité en charge du contrôle au titre de chaque année civile. IV. ― Organisme de DPC Nom/sigle : Adresse : N° enregistrement OGDPC : V. - Programme de développement professionnel continu Intitulé du programme : Orientation nationale dans laquelle le programme s'inscrit : Orientation régionale dans laquelle le programme s'inscrit (préciser la région) : Préciser l'année ou l'arrêté auquel cette orientation fait référence : Nom du responsable de l'organisme de DPC : atteste que le professionnel de santé a participé au programme de DPC susmentionné. Fait à , le Cachet et signature Ce document est délivré au professionnel de santé ayant participé au programme de DPC. Il est également envoyé : ― au conseil compétent de l'ordre pour les professions médicales et pour les auxiliaires médicaux libéraux qui en disposent ; ― à l'employeur d'un auxiliaire médical, aide-soignant ou auxiliaire de puériculture salarié du secteur public ou privé ; ― à l'agence régionale de santé pour les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes, qui n'exercent pas à titre salarié, et les autres auxiliaires médicaux à exercice libéral.
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Prolegi/LEGITEXT000027803554#art-annexe