Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000039304030
En vigueur depuis le 1 nov. 2019 jusqu'au 1 janv. 2999
ANNEXE LISTE DES DISPOSITIFS MÉDICAUX À USAGE INDIVIDUEL REMBOURSABLES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ ET FIXANT LE MONTANT MAXIMUM REMBOURSABLE DES FRAIS AFFÉRENTS À CES DISPOSITIFS CODE DÉSIGNATION Tarif de responsabilité (en € TTC) Montant maximum pris en charge en sus du tarif de responsabilité Prix limite de vente (en € TTC) VERRES UNIFOCAUX (CLASSE A) 2263287 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à -2,00] 9,75 22,75 32,5 2254911 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] 11,25 26,25 37,5 2201814 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] 14,25 33,25 47,5 2214840 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] 14,25 33,25 47,5 2223394 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] 29,25 68,25 97,5 2254727 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00 29,25 68,25 97,5 2229362 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à +2,00] 9,75 22,75 32,5 2238444 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00] 11,25 26,25 37,5 2238823 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00] 14,25 33,25 47,5 2260509 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00] 14,25 33,25 47,5 2274380 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00] 29,25 68,25 97,5 2203316 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère > +12,00 29,25 68,25 97,5 2234050 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 11,25 26,25 37,5 2231235 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 12,75 29,75 42,5 2217525 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 15,75 36,75 52,5 2241392 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 15,75 36,75 52,5 2277266 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 30,75 71,75 102,5 2220384 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00] 30,75 71,75 102,5 2218559 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2 11,25 26,25 37,5 2254584 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00] 12,75 29,75 42,5 2258406 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00] 15,75 36,75 52,5 2203871 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00] 15,75 36,75 52,5 2231258 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00] 30,75 71,75 102,5 2215905 OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S > +12,00 30,75 71,75 102,5 2255520 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4 15,75 36,75 52,5 2284071 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4 17,25 40,25 57,5 2266080 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4 20,25 47,25 67,5 2238409 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4 20,25 47,25 67,5 2293390 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4 35,25 82,25 117,5 2236586 OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4 35,25 82,25 117,5 VERRES MULTIFOCAUX (CLASSE A) 2245190 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00] 13,5 31,5 45 2235977 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] 15 35 50 2232648 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] 18 42 60 2234357 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] 18 42 60 2217229 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] 18 42 60 2272398 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00 30 70 100 2267240 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] 0 à +2,00] 13,5 31,5 45 2264884 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00] 15 35 50 2241009 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00] 18 42 60 2209193 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00] 18 42 60 2253248 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00] 18 42 60 2237829 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère > +12,00 30 70 100 2216885 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 18 42 60 2245875 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 19,5 45,5 65 2223626 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 22,5 52,5 75 2201754 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 22,5 52,5 75 2261087 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 22,5 52,5 75 2247093 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00] 34,5 80,5 115 2234475 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2 18 42 60 2225648 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00] 19,5 45,5 65 2228931 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00] 22,5 52,5 75 2287514 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00] 22,5 52,5 75 2275847 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00] 22,5 52,5 75 2237775 OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S > +12,00 34,5 80,5 115 2288293 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4 22,5 52,5 75 2204563 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4 24 56 80 2292544 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4 27 63 90 2234245 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4 27 63 90 2256910 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4 27 63 90 2256560 OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4 39 91 130 VERRES PROGRESSIFS (CLASSE A) 2249229 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère [0 à -2,00] 22,5 52,5 75 2296803 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00] 24 56 80 2282913 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00] 27 63 90 2272748 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00] 27 63 90 2248030 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00] 39 91 130 2243511 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00 39 91 130 2210635 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] 0 à +2,00] 22,5 52,5 75 2279934 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +2,00 à +4,00] 24 56 80 2217376 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +4,00 à +6,00] 27 63 90 2221917 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +6,00 à +8,00] 27 63 90 2274730 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +8,00 à +12,00] 39 91 130 2221604 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère > +12,00 39 91 130 2236362 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 27 63 90 2210061 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 28,5 66,5 95 2215957 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 31,5 73,5 105 2252177 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 31,5 73,5 105 2216359 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] 43,5 101,5 145 2236066 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00] 43,5 101,5 145 2209342 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S ≤ 2 27 63 90 2286118 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00] 28,5 66,5 95 2244203 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00] 31,5 73,5 105 2218950 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00] 31,5 73,5 105 2297910 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00] 43,5 101,5 145 2228411 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S > +12,00 43,5 101,5 145 2268273 OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à -2,00] et CYL (+) >4 34,5 80,5 115 2229209 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cyl (+) >4 36 84 120 2295175 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4 39 91 130 2224270 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4 39 91 130 2299196 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4 51 119 170 2234334 OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4 51 119 170 VERRES NEUTRES (CLASSE A) 2263927 OPTIQUE, verre neutre de classe A 6 14 20 MONTURES (CLASSE A) 2222124 OPTIQUE, monture adulte de classe A 9 21 30 2254242 OPTIQUE, monture enfant de classe A 9 21 30 2264223 OPTIQUE, supplément pour monture (de classe A) de lunettes à coque, < 6 ans 6 14 20 VERRES TEINTES 2267641 OPTIQUE, supplément pour verres teintés 1,5 3,5 5 PRESTATIONS ADAPTATION VERRES 2226435 OPTIQUE, prestation adaptation verres de classe A 10 0 10 PRESTATIONS D'APPAIRAGE 2232252 OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 1 1,5 3,5 5 2222503 OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 2 3 7 10 2206987 OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 3 4,5 10,5 15
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