Sect. ANNEXES

Art. Annexe C1

En vigueur depuis le 22 nov. 1992 jusqu'au 1 janv. 2999

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE (ANNEE) (Article 14 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992) NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE : ORIGINE PROFESSIONNELLE Section n° : (*) M. Mme ou Mlle Nom patronymique : Nom marital : Prénoms : Date de naissance : (*) Nationalité : Fr, C.E.E., Hors C.E.E. (*) Diplômes : Habilitation Doctorat d'Etat Autres titres ou travaux (*) Activité professionnelle Sans profession Ne rien inscrire dans ce cadre ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE (*) Privée (*) Publique, Education nationale, Recherche Autres emplois publics (*) Si Education nationale : Fonction dans le Second degré, Supérieur au Muséum (*) Corps du second degré : Agrégé, Certifié, Autres, libellé : (*) Corps et fonctions du supérieur : MCF ou MA ; Assistant Ater, Associé Autres, libellé : Autres corps : Libellé : Si recherche : (*) Organisme de recherche : C.N.R.S., Autres, libellé : (*) Directeur de recherche ; Chargé de recherche (*) Autres, libellé : Si autres emplois publics : Libellé : ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER (*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français Autres NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur : Fait à, le Signature : PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis (*) Article 14-1° ; Article 14-2° ; Article 14-3° ; Article 14-4° (*) cocher les mentions utiles.

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