Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000049704739
En vigueur depuis le 19 déc. 2018 jusqu'au 1 janv. 2999
ANNEXE À L'ARRÊTÉ DU 14 DÉCEMBRE 2018 LIMITANT LA PRATIQUE DE L'ACTE D'EXPLANTATION DE DISPOSITIFS POUR STÉRILISATION TUBAIRE À CERTAINS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE L. 1151-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Fiche de recueil des informations relatives à l'acte d'explantation Date de la consultation actuelle : Motif de la consultation actuelle : Antécédents significatifs de la patiente : - Médicaux - Chirurgicaux - Obstétricaux - Gynécologiques (dont adénomyose, fibromes, hémorragies utérines fonctionnelles) - Traitements antérieurs (en particulier hormonaux) : Motif de la demande initiale de stérilisation : - Intolérance aux moyens contraceptifs - Autre : Allergies connues : Allergie au Nickel : OUI - NON Autres tests allergiques réalisés (résultats) : Date de la pose des stents ESSURE : Modalités de pose : prémédication / AL / rachi-anesthésie / AG / hypnose Contrôle de pose : - ASP - Echo 2D - Echo 3D - Hystérographie - Autres examens de contrôle (si oui lesquels ?) : Positionnement correct : OUI - NON Effets secondaires allégués : - Type d'évènements indésirables (EI) : - Pelviens (métrorragies, douleurs pelviennes, autres…) : - Généraux : - Fatigue : - Neurologiques : - Musculaires, articulaires : - Céphalées : - ORL (vertiges, etc.) : - Troubles visuels : - Autres : - Date d'apparition par rapport à la pose : - Allergie au Nickel : testée OUI - NON - Autres tests allergiques réalisés (résultats) : Echographie pelvienne (résultats) : - Utérus : - Annexes : - Position des implants : - Droit : - Gauche : Position des implants (selon classification de Legendre et al. Fertil Steril 2010, 94 : 2732-5) Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page Classification échographique 3D de la position des implants : position parfaite (1 + 2 + 3), position proximale (1 + 2), position distale (2 + 3) and position très distale (3-only). IRM pelvienne (résultats si réalisée) : Si retrait des implants, modalités : - Salpingectomie coelioscopique - Salpingectomie avec cornuectomie par coelioscopie - Hystérectomie coelioscopique - Hystérectomie vaginale - Difficultés opératoires, complications, implants éventuellement non retrouvés : - ASP réalisé après retrait : OUI - NON - En per-OP - En post-OP - Radiographie de la pièce opératoire : OUI - NON résultat (le cas échéant) : - Examen anatomopathologique de la pièce opératoire : OUI - NON résultat (le cas échéant) : Consultation post-opératoire : - Complications à distance de l'intervention - Evolution de la symptomatologie : - Amélioration partielle - Disparition totale des symptômes - Absence d'amélioration Commentaires libres :
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