Sect. Annexes

Art. Annexe 2

En vigueur depuis le 1 juil. 2025 jusqu'au 1 janv. 2999

SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé ENTREPRISE Médecin du travail référent SALARIÉ (E) Nom de naissance : Prénom (s) de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : Lieu de naissance (code INSEE) : POSTE DE TRAVAIL Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 □ Oui, depuis le : □ Non Intitulé du poste de travail : Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) 1. 2. 3. TYPE D'EXAMEN □ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) □ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : PROCHAIN EXAMEN OU VISITE A revoir, au plus tard le : COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3 NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ). DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN □ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … SIGNATURE DU SALARIÉ

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legi/LEGITEXT000050326420#art-annexe-2