Titre TITRE VI : VIE CONVENTIONNELLE›Sect. Annexes
Art. Annexe X
En vigueur depuis le 26 août 2018 jusqu'au 1 janv. 2999
MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU " CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE "-OPTION 1 : AIDE À L'INSTALLATION EN ZONE " TRES SOUS-DOTÉE " Acte d'adhésion au " Contrat incitatif chirurgien-dentiste " (1) Identification du chirurgien-dentiste : Je, soussigné (e), Nom : Prénom : Numéro d'identification : Adresse du lieu d'exercice principal : Déclare exercer : □ En individuel Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/ des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) : □ SCP □ SEL Autres contrats de société Déclare : 1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe 9 du présent texte ; 2° Adhérer à l'option destinée à favoriser l'installation des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés en zone " très sous-dotée ", telle que définie par l'ARS, et m'engager à en respecter les dispositions, pour une durée de 5 ans non renouvelables. Cachet du chirurgien-dentiste Fait à............... Le............... Accusé de réception de la caisse Adhésion enregistrée (2) Adhésion non enregistrée et motif du rejet : Cachet de la caisse Date (1) Document à remplir par le chirurgien-dentiste, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire. (2) Rayer les mentions inutiles.
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Prolegi/LEGITEXT000037341676#art-annexe-x