Sect. Annexes
Art. Annexe IX
En vigueur depuis le 26 sept. 2011 jusqu'au 1 janv. 2999
OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE - FICHE DE SUIVI ADHÉRENTS Partie préremplie par la caisse : Année évaluée : 2XXX Identification du médecin signataire du contrat : Nom : Prénom : N° d'identification : Date d'adhésion : Sur l'année : ― nombre de jours d'exercice au sein d'une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits : Modalités d'exercice au sein de la zone : ― exercice au sein du cabinet d'un confrère ; ― exercice au sein d'un cabinet secondaire : ― exercice au sein d'un groupe : ― exercice au sein d'un cabinet mis à disposition par une collectivité ; ― autre (à préciser) : Outil informatique à disposition pour l'exercice au sein de la zone : ― ordinateurs : oui non ― connexion haut débit : oui non ― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit). Cachet du médecin Fait à Cachet du médecin Le Signature
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