Sect. Annexes
Art. Annexe VI
En vigueur depuis le 26 sept. 2011 jusqu'au 1 janv. 2999
OPTION DÉMOGRAPHIE - FICHE DE SUIVI DES ADHÉRENTS Partie préremplie par la caisse : Année évaluée : 2XXX Identification du médecin signataire du contrat : Nom : Prénom : N° d'identification : Date d'adhésion Exercice au sein d'un groupe : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un groupe) ― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du groupe : ― nombre de généralistes exerçant au sein du groupe : Précisez les modifications du cadre juridique de l'exercice survenues durant l'année : (arrivée ou départ d'un associé, d'un collaborateur libéral, nouveau statut juridique) Outil informatique : ― nombre d'ordinateurs au cabinet : ― connexion haut débit : oui non ― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit) Accueil, secrétariat : ― nombre de personnes salariées du groupe : ― conjoint collaborateur : Précisez les évolutions du cabinet dans ce domaine durant l'année (engagement d'une secrétaire médicale, extension de locaux) Sur l'année : ― nombre de jours de remplacement contractualisés : ― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes : Participation à des réseaux de soins : Exercice en pôle de santé : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un pôle de santé) ― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du pôle de santé : ― nombre de généralistes exerçant au sein du pôle de santé : Précisez les modifications du cadre de l'exercice survenues durant l'année au sein du pôle de santé : (nouveau professionnel de santé, nouvel établissement...) Outil informatique : ― nombre d'ordinateurs au cabinet : ― connexion haut débit : oui non ― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit) Sur l'année : ― nombre de jours de remplacement contractualisés : ― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes : Cachet du médecin Fait à Cachet du médecin Le Signature
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Prolegi/LEGITEXT000024804134#art-annexe-vi