Sect. Annexes

Art. Annexe VIII

En vigueur depuis le 8 déc. 2012 jusqu'au 1 janv. 2999

FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire. Identification du médecin : " Je, soussigné(e), Nom : Prénom : N° d'identification : Adresse du lieu d'exercice principal : Secteur conventionnel : Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011." Cachet du médecin Fait à Cachet du médecin Le Signature Accusé de réception de la caisse : Adhésion enregistrée le , à effet du Adhésion non enregistrée Motif : Cachet de la caisse Date

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legi/LEGITEXT000024804134#art-annexe-viii