Sect. Annexes
Art. Annexe A
En vigueur depuis le 1 sept. 2022 jusqu'au 1 janv. 2999
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON (article R. 2143-4 du code de la santé publique) IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07. - Civilité : Madame/Monsieur - Votre nom de naissance : - Votre nom marital ou d'usage : (Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal) - Vos prénoms : - Sexe : Féminin/Masculin - Votre adresse : Code postal : Commune : - Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année) A : (Ville et pays) - Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique : (Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée) Je soussigné(e) consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code. Fait le à Signature :
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Prolegi/LEGITEXT000046230116#art-annexe-a