Sect. Annexes
Art. Annexe B
En vigueur depuis le 1 sept. 2024 jusqu'au 1 janv. 2999
FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE (I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique) Sommaire Identité du donneur Données non identifiantes du donneur - âge au moment du don et pays de naissance ; - situation familiale et professionnelle ; - caractéristiques physiques ; - état général au moment du don ; - motivation du don. Identité du donneur Label Valeurs Nom de naissance Prénoms Date de naissance Sexe Féminin/Masculin Lieu de naissance Données non identifiantes du donneur - âge et pays de naissance : Label Valeurs Age au moment du don Pays de naissance Liste de pays INSEE - situation familiale et professionnelle : Label Valeurs Catégorie socio-professionnelle Cf. liste en annexe Statut marital - Célibataire, - Marié(e), - Pacsé(e), - Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve), - Divorcé(e) Nombre d'enfant Niveau étude - Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges - CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent - Diplôme du supérieur court - (niveau bac+2) - Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4 - Diplôme de niveau bac+5 ou plus - caractéristiques physiques : Label Valeurs Taille (cm) Poids (kg) Yeux (aspect naturel) - Albinos, - Bleu, - Bleu-gris, - Bleu-vert, - Gris, - Gris-vert, - Marron, - Marron-vert, - Noir, - Noisette, - Vairon (pour les yeux de couleurs différentes), - Vert Cheveux couleur (aspect naturel) - Blond, - Châtains, - Brun, - Roux, - Noir, - Blanc Cheveux nature (aspect naturel) - Chauve - Raides - Bouclés / frisés - Crépus - Ondulés Coloration cutanée - Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur) - Phototype 2 : Peau très claire - Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux) - Phototype 4 : Peau mate - Phototype 5 : Peau foncée - Phototype 6 : Peau très foncée ou noire - état général au moment du don : Label Valeurs Quel est votre état de santé général ? - Très bon - Bon - Moyen - Mauvais - Très mauvais Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ? - Dans certaines occasions ou rarement - De temps en temps, tout au long de l'année - Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine Quel est votre état de santé psychologique ? -Très bon -Bon -Moyen -Mauvais -Très mauvais - motivation du don : La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins Label Valeurs J'ai entendu parler du don de gamètes -Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …) -Par les médias ou les réseaux sociaux -Par un professionnel de santé -Par une association -Autre -Ne se prononce pas Si autre, veuillez préciser Texte libre rédigé par les soins du donneur Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité -Oui -Non -Ne se prononce pas Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes -Oui -Non -Ne se prononce pas Si oui, il s'agit -D'une personne de ma famille -D'un ami ou d'une amie -D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e) -Ne se prononce pas J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement -Oui -Non -Ne se prononce pas Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s) -Oui -Non -Ne se prononce pas Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations -Oui -Non -Ne se prononce pas Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse -Oui -Non -Ne se prononce pas Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons -Oui -Non -Ne se prononce pas Précisez votre motivation Texte libre rédigé par les soins du donneur Courrier joint Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF Annexe Liste des catégories socio-professionnelles 10 Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture Agriculteurs 21 Artisans Artisans 22 Commerçants et assimilés Commerçants et assimilés 23 Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes 31 Professions libérales Professions libérales 33 Cadres administratifs et techniques de la fonction publique Cadres de la fonction publique 34 Professeurs et professions scientifiques supérieures Professeurs et professions scientifiques 35 Professions de l'information, de l'art et des spectacles Professions de l'information, de l'art et des spectacles 37 Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise Cadres administratifs et commerciaux 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise Cadres techniques d'entreprise 42 Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport Professions de l'enseignement primaire et professionnel 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social Intermédiaires de la santé et du travail social 44 Ministres du culte et religieux consacrés Religieux 45 Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité) Intermédiaires de la fonction publique 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises Intermédiaires des entreprises 47 Techniciens Techniciens 48 Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative) Agents de maîtrise de production 52 Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé Employés de la fonction publique 53 Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée Policiers, militaires et agents de sécurité privée 54 Employés administratifs d'entreprise Employés administratifs d'entreprise 55 Employés de commerce Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers Personnels des services aux particuliers 62 Ouvriers qualifiés de type industriel Ouvriers qualifiés de type industriel 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers Conducteurs du transport 65 Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier) Conducteurs d'engins et magasiniers 67 Ouvriers peu qualifiés de type industriel Ouvriers peu qualifiés de type industriel 68 Ouvriers peu qualifiés de type artisanal Ouvriers peu qualifiés de type artisanal 69 Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise 74 Anciens cadres 75 Anciennes professions intermédiaires 77 Anciens employés 78 Anciens ouvriers 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 83 Militaires du contingent 84 Élèves, étudiants 85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)
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Prolegi/LEGITEXT000046230116#art-annexe-b