Sect. Annexe
Art. Annexe
En vigueur depuis le 1 sept. 2026
ANNEXE
MODÈLE DE DEMANDE À TRANSMETTRE À LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) EN VUE DU VERSEMENT DE LA COMPENSATION FINANCIÈRE PRÉVUE À L'ARTICLE 1ER DU PRÉSENT ARRÊTÉ
1. Identification de l'officine
- nom de l'officine :
- numéro Assurance maladie :
- adresse complète :
- téléphone :
- adresse électronique :
- nom et prénom du pharmacien titulaire et maître de stage :
- nom et prénom du maître de stage (si différent du pharmacien titulaire) :
- numéro FINESS/RPPS (le cas échéant) du pharmacien titulaire et maître de stage :
- numéro FINESS/RPPS (le cas échéant) du maître de stage (si différent du pharmacien titulaire) :
2. Identification du stagiaire préparant le DES de pharmacie officinale
- nom :
- prénom :
- université de rattachement :
3. Informations relatives au stage
- période de stage : du au soit mois
4. En cas de d'absences lors du stage ne donnant pas lieu au maintien de la gratification, montant à verser par la CPAM calculé par le pharmacien titulaire selon les modalités définies au dernier alinéa de l'article 4 du présent arrêté
- montant total à verser : €
5. Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e), pharmacien titulaire de l'officine mentionnée ci-dessus, atteste sur l'honneur de l'exactitude des informations transmises :
Fait à : Le :
Signature et cachet de l'officine
6. Liste des pièces justificatives à joindre à la CPAM
- les fiches de paie éditées pendant la durée du stage ;
- la convention de stage signée et l'attestation de stage prévue à l'article D. 124-9 du code de l'éducation ;
- la copie de l'agrément du maître de stage ;
- pour les stages hors académie, l'accord du directeur de l'UFR autorisant le stage et celui de l'ARS territorialement compétente pour l'officine d'accueil lorsqu'elle existe.
Historique des versions
Cet article n'a jamais été modifié depuis sa publication.
Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054594935#art-annexe