Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000050393499
En vigueur depuis le 25 oct. 2024 jusqu'au 1 janv. 2999
ANNEXE 2 MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Profession : Spécialité : I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation ministérielle d'exercice est demandée : Civilité : □ Monsieur □ Madame Nom de famille : Nom d'usage : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Adresse de correspondance/personnelle : Ville : Code postal : Pays : Téléphone : Portable : Courriel : II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée : Intitulé du diplôme, certificat ou titre : Date d'obtention : Pays d'obtention : Délivré par : Diplôme de base : PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ Diplôme(s) de spécialisation : PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ Autres diplômes, titres et certificats : PAYS INTITULÉ DATE UNIVERSITÉ Exercice professionnel : - fonctions exercées à l'étranger : NATURE LIEU ET PAYS PÉRIODE - fonctions exercées en France : ÉTABLISSEMENT STATUT TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL PÉRIODE Projet professionnel : Date : Signature
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