Sect. Contenu de la déclaration type relative aux structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.
Art. Annexe I
En vigueur depuis le 19 nov. 1992 jusqu'au 1 janv. 2999
I. - Auteur de la demande : Nom, adresse et numéro FINESS de l'établissement de santé. II. - Capacité en lits et activité en chirurgie pratiquée par l'établissement demandeur au cours de l'année 1991 : 1. Nombre de lits d'hospitalisation complète installés en chirurgie ; 2. Nombre de journées recensées ayant donné lieu à hospitalisation complète en chirurgie (2) ; 3. Nombre de journées recensées en chirurgie n'ayant pas donné lieu à hospitalisation complète (2) ; 4. Nombre d'actes chirurgicaux ou d'anesthésie ayant donné lieu à forfait de salle d'opération sans facturation de journées (uniquement pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale). III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 : 1. Plan général des locaux affectés à la discipline Chirurgie et repérage des espaces affectés à la structure, notamment ceux destinés au repos des patients. 2. Description des équipements des locaux et matériels réservés à la structure, et notamment : a) Nombre de bandeaux équipés de fluides médicaux ; b) Existence de postes de soins infirmiers équipés. 3. Lorsque les moyens médico-techniques sont exclusivement utilisés par la structure, plan et description des équipements, et notamment : a) Du secteur opératoire ; b) De la salle de radiologie interventionnelle ; c) Des autres moyens médico-techniques. IV. - Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 : 1. Personnel médical : Liste et qualification des médecins pratiquant des interventions dans la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions ; 2. Auxiliaires médicaux et autre personnel soignant : Nombre et équivalent plein temps : a) Des infirmiers diplômés d'Etat (dont infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation) ; b) Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ; c) Des aides-soignants. V. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 : 1. Nombre de malades pris en charge ; 2. Liste et nombre des divers actes d'anesthésie et de chirurgie pratiqués. 3. Nombre d'actes effectués : a) Acte en K inférieur à 50 ou acte en KC inférieur à 30 effectués avec une anesthésie égale ou supérieure à K 25 ; b) Acte en K égal ou supérieur à 50 ou acte en KC égal ou supérieur à 30 et effectués avec ou sans anesthésie. 4. Ventilation du nombre d'actes mentionnés au V-3 selon la spécialité : a) Orthopédie-traumatologie ; b) O.R.L. ; c) Ophtalmologie ; d) Stomatologie, chirurgie maxillo-faciale ; e) Gastro-entérologie ; f) Cardio-vasculaire ; g) Urologie ; h) Gynécologie-obstétrique ; i) Autres ... (préciser). 5. Préciser, pour chaque spécialité, selon la nomenclature générale des actes professionnels, les trois actes les plus fréquemment pratiqués. Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration (y compris la facturation des prestations effectuées et des honoraires perçus) sont le cas échéant à joindre. (1) Telle que définie à l'article 22-1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels. (2) Pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, ces journées correspondent aux journées facturées.
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Prolegi/LEGITEXT000006080369#art-annexe-i