Sect. Demande de participation à l'exécution du service public hospitalier
Art. Annexe A
En vigueur depuis le 26 mai 1976 jusqu'au 1 janv. 2999
La demande doit comporter l'engagement de satisfaire aux obligations définies aux articles 2 et 3 du décret n° 76-456 du 21 mai 1976 relatif à la participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier ; elle doit, en outre, être accompagnée des documents énumérés par les rubriques a, b, c et d de l'article 4 dudit décret et de la fiche e dont le modèle est fixé par l'annexe B du présent arrêté. I. Désignation du demandeur (Le demandeur doit être obligatoirement la personne habilitée à cet effet par l'organisme gestionnaire) (1) - Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel) - Profession - Adresse - Département - Commune - Rue, n° - Code postal - N° d'appel téléphonique - Qualité au titre de laquelle la demande est présentée. II. Désignation de l'établissement objet de la demande - Nom ou raison sociale - Activité (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, etc.). - Adresse - Département - Commune - Rue, n° - Code postal - N° d'appel téléphonique. III. Statut juridique de l'établissement (Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement). - Association - Fondation - Congrégation - Autres formes d'exploitation (à préciser) - Date de la reconnaissance d'utilité publique (s'il y a lieu). Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande. A : ..., le : ... (1) Joindre l'extrait de la délibération de l'organisme gestionnaire.
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Prolegi/LEGITEXT000006073096#art-annexe-a