Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000019352022
En vigueur depuis le 23 août 2008 jusqu'au 1 janv. 2999
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'INSCRIPTION SUR LA LISTE NATIONALE D'HABILITATION À DIRIGER UN PÔLE Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) (Nom) ....... (Prénom) , nommé(e) en qualité de (statut actuel) , titulaire (ou nommé[e] à titre permanent) depuis le (date) .../.../... et ayant exercé à la date du 1er janvier 2 ... au moins cinq années de fonctions sous un ou plusieurs des statuts suivants : professeur des universités-praticien hospitalier, maître de conférences des universités-praticien hospitalier, praticien hospitalier, praticien des hôpitaux à temps partiel, pharmacien résident (1), déclare être candidat(e) à l'inscription sur la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle. Fait à , le........../........../.......... Signature Identification Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) Nom d'usage : Prénom : Date de naissance :// Spécialité : Etablissement de nomination : (1) Rayer les mentions inutiles.
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