Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054472966
En vigueur depuis le 25 juil. 2026
Je soussigné(e),
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
Numéro de sécurité sociale :
Contexte de prise en charge :
□ Femme seule □ En couple
NOM (et nom de naissance), prénom de l'autre membre du couple (le cas échéant) :
Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes embryons (3)
□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes embryons.
Par ailleurs, si je (ou l'autre membre du couple si je suis en couple) venais à décéder, je consens (4) :
□ à ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ à ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce que mes embryons soient détruits.
Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes embryons ou je dois l'arrêter parce que j'ai (ou l'autre membre du couple si je suis en couple) dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)
□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes embryons et consens par conséquent (6) :
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce qu'ils soient détruits.
Fait à .
Le .
Signature
(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.
(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.
(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.
(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.
Historique des versions
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054471256#art-legiarti000054472966