Sect. Annexe

Art. LEGIARTI000054472960

En vigueur depuis le 25 juil. 2026

ANNEXE B2 CONFIRMATION DES COORDONNÉES DES PARENTS INVESTIS DE L'EXERCICE DE L'AUTORITÉ PARENTALE D'UNE PERSONNE MINEURE DONT LES GAMÈTES OU LES TISSUS GERMINAUX SONT CONSERVÉS EN VUE DE LA RÉALISATION ULTÉRIEURE, À SON BÉNÉFICE, D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION, EN VUE DE LA PRÉSERVATION OU DE LA RESTAURATION DE SA FERTILITÉ OU EN VUE DU RÉTABLISSEMENT D'UNE FONCTION HORMONALE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Votre enfant a bénéficié du recueil ou du prélèvement de ses gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) et/ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Ses gamètes et/ou ses tissus germinaux sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre]. La loi prévoit que vous devez être contactés chaque année pour recueillir les informations utiles à la conservation (changement de coordonnées, perte de votre qualité de détenteur de l'autorité parentale, suivi de l'état de santé de votre enfant, etc.). Tel est l'objet du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre. Lorsque votre enfant atteindra la majorité (dix-huit ans), il conviendra de transmettre au centre ses coordonnées personnelles. Le centre le contactera pour connaitre ses intentions sur le devenir de ses gamètes et/ou de ses tissus germinaux. Je/nous soussigné(e)(s), NOM, Prénom : Nom de naissance : Date et lieu de naissance : Adresse postale : Numéro de téléphone : Adresse email : NOM, Prénom : Nom de naissance : Date et lieu de naissance : Adresse postale : Numéro de téléphone : Adresse email : Parent(s) de, confirme/confirmons l'exactitude des coordonnées renseignées ci-dessus. □ Je/nous souhaite/souhaitons par ailleurs faire part au centre des informations suivantes : Fait à Le Signature Fait à Le Signature

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