Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054472959
En vigueur depuis le 25 juil. 2026
BORDEREAU DE CONFIRMATION DU CONSENTEMENT
Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous devez confirmer votre choix à l'expiration d'un délai de trois mois en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos gamètes et/ou vos tissus germinaux par tout moyen lui permettant d'en accuser réception.
Je soussigné(e),
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
Numéro de sécurité sociale :
Nature de la conservation : □ Gamètes □ Tissus germinaux
□ Confirme mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle. (8)
□ Révoque mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle. (9)
Fait à
Le
Signature
(8) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.
(9) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.
Historique des versions
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054471256#art-legiarti000054472959