Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054472958
En vigueur depuis le 25 juil. 2026
Je soussigné(e),
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
Numéro de sécurité sociale :
Nature de la conservation :
□ Gamètes
□ Tissus germinaux
Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux (3)
□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux.
Je souhaite par ailleurs exprimer ce que j'aimerais que mes gamètes et/ou mes tissus germinaux deviennent si je venais à décéder.
□ Oui □ Non
Si oui, je consens dans ce cas (4) :
□ à ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ à ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce que mes tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce que mes gamètes soient détruits.
□ à ce que mes tissus germinaux soient détruits.
Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux de moi-même ou je dois l'arrêter parce que j'ai dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)
□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes gamètes et consens par conséquent (6) :
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce qu'ils soient détruits.
□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes tissus germinaux et consens par conséquent (7) :
□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ à ce qu'ils soient détruits.
Fait à.
Le.
Signature
(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.
(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les cinq.
(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.
(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.
(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.
Historique des versions
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054471256#art-legiarti000054472958