Sect. Annexe
Art. LEGIARTI000054472962
En vigueur depuis le 25 juil. 2026
ANNEXE B3
FORMULAIRE DE CONSULTATION DES PARENTS INVESTIS DE L'EXERCICE DE L'AUTORITÉ PARENTALE D'UNE PERSONNE MINEURE DÉCÉDÉE DONT LES GAMÈTES OU LES TISSUS GERMINAUX SONT CONSERVÉS EN VUE DE LA RÉALISATION ULTÉRIEURE, À SON BÉNÉFICE, D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION, EN VUE DE LA PRÉSERVATION OU DE LA RESTAURATION DE SA FERTILITÉ OU EN VUE DU RÉTABLISSEMENT D'UNE FONCTION HORMONALE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Les gamètes et/ou les tissus germinaux de votre enfant sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].
Vous pouvez, à la suite du décès de votre enfant, consentir, au moyen du présent formulaire, à ce que ses gamètes et/ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche, pour faire progresser la médecine.
Vous pouvez également consentir ce qu'ils soient détruits.
Afin d'assurer la prise en compte de votre choix, vous devez joindre le certificat de décès de votre enfant en retournant ce formulaire au centre.
Ce consentement sera révocable en contactant le centre jusqu'à l'utilisation des gamètes et/ou des tissus germinaux de votre enfant dans le cadre d'une recherche ou jusqu'à ce qu'ils soient détruits.
Je/nous soussigné(e)(s),
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
NOM, Prénom :
Nom de naissance :
Date et lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse email :
Parent(s) de :
NOM, Prénom de la personne mineure :
Date et lieu de naissance :
Date et lieu de décès :
Numéro de sécurité sociale :
Nature de la conservation : □ Gamètes □ Tissus germinaux
Consentons :
□ A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche.
□ A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux soient détruits.
Fait à
Le
Signature
Fait à
Le
Signature
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Vos annotations
Prolegi/JORFTEXT000054471256#art-legiarti000054472962