Sect. Annexe

Art. LEGIARTI000054487927

En vigueur depuis le 26 juil. 2026

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT Je soussigné(e), Mme/M. Nom : Prénom : Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../.... A [Ville] : En ma qualité de patient pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé : Ou de représentant légal ou tuteur de : Nom : Prénom : Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../.... à [Ville] : Pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé : Atteste avoir reçu et compris l'information nécessaire à un choix libre et éclairé de l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique retraités lors des soins reçus, notamment par la remise du document d'information au patient, joint au présent formulaire. Au regard de ces informations : Je consens à ce que des dispositifs médicaux à usage unique retraités soient utilisés à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement Je m'oppose à l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique rétraités à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement Cochez cette case : □ Cochez cette case : □ Je suis informé(e) qu'il m'est possible de revenir à tout moment sur ce choix, pour accepter ou m'opposer à ce que des dispositifs médicaux à usages retraités soient utilisés. Fait à Le Signature du patient ou du représentant légal : Le présent formulaire sera collecté à des fins d'analyse et d'évaluation des informations qu'il contient, après avoir été anonymisé. Dans ce cadre, ces données sont susceptibles de faire l'objet d'un enregistrement dans un fichier informatisé.

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legi/JORFTEXT000054484131#art-legiarti000054487927